区医保局打击欺诈骗保工作经验材料
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2023-12-04
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区医保局打击欺诈骗保工作经验材料
自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，
举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严
惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。
一、开展稽核检查，实施普遍打击
按照省市局部署，2021 年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专
项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专
项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和
突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽
查，深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021 年，
出动执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千
家定点机构进行拉网式排查，全面摸清情况，处理**家，暂停医保
服务**家，解除医保协议**家，直接追回医保基金**万元，拒付**
余万元，配合市局对**起转办线索进行了重点检查，公开曝光了**
起欺诈骗保典型案例。
二、试点线上监管，推进精准打击
按照省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门
诊慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成
效。一是推广互联网+线上稽核。研发了服务管理、互联网+视频
监控和人脸识别系统，先期在部分定点医药机构主要入口、收费结
算窗口等重点区域安装视频探头和上线人脸识别系统移动终端，实
现了诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理，在终
端就可以及时查看，自动保存视频录音，为线下稽核提供证据支撑。
二是精准实施线下稽核。制定了整体管理方案，定位重点管理
人群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛
查医疗服务信息，对各种数据指标进行分析预警。通过线上稽核，
大数据分析研判，为线下现场稽核提供了数据支持，固定了第一手
证据，实现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对
2018 至2021 年该项目支出分别为**万、**万、**万，2019 年增
幅**%，2020 年增幅为**%，在人数绝对增长和待遇政策提高的情
况下，首次出现支出负增长，管控效果显著。
三、凝聚各方力量，推动共同打击
打击欺诈骗保不仅是医保部门的问题，工作中我们积极构建基
金监管网格，引入第三方协作，注重与相关部门形成合力，凝聚各
方力量共同参与维护基金安全。
（一）上下沟通，构建基金监管网格。实行市、县、镇街三级
联动，积极向上级局请求技术和政策支持；发挥属地镇级医保办公
室职责，做好信息采集、检查配合等基础工作；建立干部职工包片
挂点制度，划分监管网格，明确联络人，及时收集信息，落实反馈
问题。2021 年，与市局联动检查定点机构**余户次，配合查办国
家局转办案件**起，组织各镇街道对辖区内卫生室开展拉网式排查*
*余户次，整理归纳各类基层问题**余项，为下一步定点机构管理提
供了第一手数据和基础信息支撑。
（二）左右互联，形成部门间执法合力。设立打击欺诈骗保联
席会议制度，建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强与各部
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区医保局打击欺诈骗保工作经验材料自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚定维护好百姓“救命钱”安全。一、开展稽核检查，实施普遍打击按照省市局部署，2021年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了《打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动》、《打击欺诈骗保“百日攻坚”行动》，采取日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全覆盖检查，确保检查活动的深入开展。2021年，出动执法人员**余人次，检查定点医药机构**余户次，对全市近千家定点机构进行拉网式排查，全面...
