居民医保整合后运行情况调研报告
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2024-01-26
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城乡居民医保整合后运行情况调研报告
根据县委主题教育安排，医保局党委结合工作实际，着眼群众反映强
“ ”烈的 医保整合后群众受益度普遍下降 等问题，由局党委书记、局长牵
头，局班子成员、系统内人大代表等 21 人组成调研组，分赴东南西北
四个片区进行调研。本次调研共走访医疗卫生机构 3XX 个、村医保服
务室 3XX 个，座谈医务人员、群众 31XX 人次，典型案例分析 1XX
例，组织讨论 XX 次。通过调研，深入理清了我县城乡居民医保整合后
运行情况、存在问题，并提出意见建议。
一、全县医疗资源分布情况
2022 年底，全县共有各级各类医疗卫生机构共 XX32 个，其中：县级
医疗机构 XX 所（综合医院 1所，中医医院 1所，专科医院 3所），镇
乡卫生院 XX2 所，社区卫生服务中心 2所，社区卫生服务站 XX 个，
村医保服务室 XXXX2 个，民营医院 22 家，个体诊所 12XX 个（其
中：中医类诊所 XXXX 个），社会办医 XX 个。建成 1个三级乙等综
合医院、1个三级乙等中医医院、3个二级专科医院和 XX 个二级乙等
综合医院。全县编制床位数 XXXXXX0 张，卫生技术人员 XX3XXXX
人，其中：执业（助理）医师 2XX0XX 人、注册护士 1XXXX2 人。全
县每千人口拥有编制床位 3.XX 张，每千人拥有执业（助理）医师
1.XX3 人、注册护士 1.0XX 人。
二、医保整合前后基本情况
（一）筹资标准。2021 年新农合筹资标准个人 120 元/人、各级财政
XX20 元/人，2022 年新农合筹资标准个人 1XX0 元/人、各级财政
XXXX0 元/人，2023 年居保筹资标准个人 230 元/人、各级财政 XXXX0
元/人。筹资标准逐年提高，基金总额逐年扩大。
（二）农民参保。医保整合前，农民参合率由 2021 年的 XXXX.XX%
提高到 2022 年的 XXXX.XXXX% “ ”，基本实现 应参尽参，应保尽保 。
医保整合后，2023 年农民参保率下降到 XX2.11%。
（三）门诊补偿。医保整合前，参合农民门诊统筹实际报销比为
100%，门诊统筹基金账户余额家庭成员可共用。医保整合后，参保农
民门诊统筹实际报销比 XX0%，门诊统筹基金账户余额家庭成员不能
共用。
（四）住院补偿。医保整合前，参合农民住院实际补偿比 2021 年
XXXX%（县外 3XX%、县级 XXXX%、镇乡 XXXX%），2022 年
XXXX%（县外 3XX%、县级 XX0%、镇乡 XXXX%）。医保整合
后，2023 年，参保群众住院实际补偿比为 XX2%（县外 XX0%、县级
XX2%、镇乡 XXXX%）。
（五）健康扶贫。医保整合前，建档立卡贫困人口县内住院政策范围
内费用通过新农合和大病保险报销 100%，其中：镇乡住院自付不超过
XX%，县级住院自付不超过 XX%。通过新农合政策保障，贫困人口县
内住院实际自付比 2021 年XX.XX%、2022 年仅 3.XXXX%（低于全市
XX.02%平均水平），在此基础上，我县还筹资 XX00 “万元设立 卫生扶
”贫救助基金 ，对符合救助范围的建档立卡贫困患者医疗费用通过新农
合报销后，自付医疗费用超过 1000 元的按 XX0%-XX0%给予救助，累
计救助 30XX 人次、11XX 万元，先后荣获 XX 省健康扶贫先进集体，
连续两年蝉联全市健康扶贫工作一等奖。医保整合后，贫困人口县内
住院政策范围内费用医保和大病保险报销比例下调至XX0%，按照
甲、乙、丙分段报销后，2023 年贫困人口县内住院实际自付比 23.2XX
%。
（六）分级诊疗。医保整合前，2021 年县乡医疗机构门急诊
3XXXX.XX1 万人次（县级 10XX.XX3 万人次、镇乡 2XXXX.2XX 万人
次），出院 23.0XX 万人次（县级医院 XX.20 万人次、镇乡卫生院
1XX.XXXX 万人次），县域医共体实施医技协作3.XXXX 万人次，为
患者减少医疗费用 2XXXX 万元。2022 年县乡医疗机构门急诊
3XXXX.XX2 万人次（县级 11XX.XXXX 万人次、镇乡 2XX3.XXXX 万
人次），出院 2XX.XXXX 万人次（县级 XX.XXXX 万人次、镇乡
23.3XX 万人次），县域医共体实施医技协作XX.0XX 万人次，为患者
减少医疗费用 321 万元。医保整合后，2023 年县乡医疗机构门急诊
XXXX.XXXX 万人次（县级 2XX.XXXX 万人次、镇乡 XX1.XXXX 万
人次），总体上较2021 年、2022 年同期分别下降 10.2XX%和
XX.XX1%，但县级同比分别增长2.2XX%、0.XXXX%，而镇乡同比却
分别下降 1XX.XXXX%、13.0XX%。2023 年县乡医疗机构出院
XX.XXXX 万人次（县级 1.XXXX 万人次、镇乡 3.XXXX 万人次），总
体上较2021 年、2022 年同期下降 1.3XX%、XX.XXXX%，但县级同比
分别增长2.0XX%和XX.XXXX%，而镇乡同比却分别下降 3%和
1XX.XXXX%。
（七）病员流向。医保整合前，通过新农合报销政策基础调控，有效
“引导群众合理就医、就近就医，初步形成了就医 基层首诊、双向转
” “诊、急慢分治、上下联动 新秩序和小病在乡村、大病到医院、康复回
”镇乡 的新格局，镇乡、县级、县外住院分流比XX:2:1，县域内就诊率
XX2.1%。医保整合后，2023 年，镇乡、县级、县外住院分流比
XX:2.XX:1.XX，县域内就诊率 XXXX.XX%，患者首选到县级或县外
住院治疗大幅增多。
（八）基金流向。医保整合前，新农合基金 2021 年支付比县外 20%、
县级 3XX%、镇乡 3XX%，新农合基金 2022 年支付比县外 20%、县级
3XX%、镇乡 XX0%。医保整合后，2023 年医保基金支付比县外 2XX
%、县级 3XX%、镇乡 32%，医保基金用于参保农民县内就医支出降低
XX%。
（九）医疗控费。县级医院门诊次均费用 2021 年、2022 年、2023 年分
别为22XX.XX3 元、23XX.XXXX 元、21XX.11 元；住院次均费用 2021
年、2022 年、2023 年分别为XXXX3XX.XXXX 元、XX211.XX2
元、XXXXXX0.XXXX 元。镇中心卫生院门诊次均费用 2021 年、2022
年、2023 年分别为XX3.XX1 元、XXXX.10 元、XX0.03 元；住院次均
费用 2021 年、2022 年、2023 年分别为23XXXX.XXXX
元、212XX.XXXX 元、232XX.XXXX 元。其他镇乡卫生院门诊次均费
用2021 年、2022 年、2023 年分别为XXXX.XXXX 元、XX2.XXXX
元、XX3.XX0 元；住院次均费用 2021 年、2022 年、2023 年分别为
13XX2.XXXX 元、1XXXXXX.XXXX 元、13XXXX.XX0 元。
（十）医疗收入。医保整合前，县乡医疗机构总收入2021 年
11XX22XX.0XX 万元、2022 年12XXXXXX3.XXXX 万元（县级
XX2XX00.1XX 万元、XXXXXXXXXX.XXXX 万元，镇乡
XX2XX2XX.XXXX 万元、XX20XXXX.0XX 万元）；医保整合
后，2023 年县乡医疗机构总收入2XXXX01.XX3 万元（县级
23XXXX3.30 万元、镇乡 XX3XXXX.XX3 万元），较2021 年同期上升
XX.XXXX%、较2022 年同期下降 1.XX1%（县级较2021 年同期上升
21.3XX%、较2022 年同期上升10.XXXX%，镇乡较2021 年同期上升
3.XX1%、较2022 年同期下降 1XX.0XX%）。
二、主要问题及原因
（一）群众受益程度普遍下降。近两年农民个人缴费标准和国家财政
补助都有所提高，但实际报销比却在下降，导致参保农民受益程度普
遍降低，抵触情绪增加。具体情况为：一是门诊报销比例降低。参保
农民门诊统筹报销比由过去的100%下调至今年的 XX0%；一般诊疗费
整合前可以在县、乡、村门诊统筹定点医疗机构全额报销，而今年只
能在乡、村两级门诊统筹定点医疗机构按 30 元封顶报销；门诊普通慢
性病报销由整合前每人每年最高可达2XX00 元调整为今年的单病种每
人每年不超过 XX00 元、两种及以上每人每年不超过 XX00 元；门诊特
殊重症实际报销比例由整合前最高可达XX0%降低到今年的 XXXX%，
以终末期肾病血液透析重症患者为例，实际报销比整合前的 XXXX%降
至今年的 XXXX
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城乡居民医保整合后运行情况调研报告根据县委主题教育安排，医保局党委结合工作实际，着眼群众反映强“”烈的医保整合后群众受益度普遍下降等问题，由局党委书记、局长牵头，局班子成员、系统内人大代表等21人组成调研组，分赴东南西北四个片区进行调研。本次调研共走访医疗卫生机构3XX个、村医保服务室3XX个，座谈医务人员、群众31XX人次，典型案例分析1XX例，组织讨论XX次。通过调研，深入理清了我县城乡居民医保整合后运行情况、存在问题，并提出意见建议。一、全县医疗资源分布情况2022年底，全县共有各级各类医疗卫生机构共XX32个，其中：县级医疗机构XX所（综合医院1所，中医医院1所，专科医院3所），镇乡卫...
