关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案
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2024-06-03
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关于 2023 年医保医疗保障局开展基金监管安
全工作方案
为进一步巩固打击欺诈骗保，守护医保基金行动成果，将专
项行动常态化，保障医保基金安全，顺利开展 XXX 医保基金安
全规范年行动，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
为贯彻落实国家医保局关于持续加大医保基金监管力度的要
求，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，
开展 XXX 医保局 2023 年基金监管安全规范年行动，强化常态
化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖
的医保基金监督检查，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良
好氛围，不断提高人民群众安全感幸福感。
（二）监管对象
全X医保定点医药机构（含村卫生室）、医疗保障经办机构
（含商保机构）
（三）监管方式
一是加强协议管理，构建全方位监管格局。以协议管理为基
础，与全 X487 家医保定点医药机构签订服务协议，将定点医药
机构内部医保管理、医药服务、医保目录管理、医保费用结算、
信息系统管理、服务监管、年度考核等各方面纳入协议管理，
并严格把关定点申请、协议履行和违约处理等关键环节，确保
全方位监管。
二是开展智能监控，建立全过程监管链条。以智能监控为抓
手，应用智能监控规则，实现对纳入医保支付范围的医疗服务
行为和医疗费用事前、事中、事后的全流程信息化审核，实时
监控、及时提醒。实现基金监管从数据抽查审核向大数据智能
监控转变，对数据波动大、智能扣款多的定点机构建立动态预
警机制，靶向精准监管，确保全过程监管。
三是开展专项检查，开启全覆盖监管模式。以第三方检查和
多部门联合执法为手段，以日常稽核全覆盖与专项检查、自查
自纠与抽查复审、强化外部监管和加强内控管理为抓手，科学
合理开展日常检查、专项检查，积极配合省、X飞行检查，严厉
打击医保领域违法违规行为，确保全覆盖监管。
二、工作内容
（一）2023 年两定机构年终考核
依据《XXX 医疗保障局 2023 年度定点医药机构考核方案》
对XX 省XX 医院、XXX 中医院、XXX 妇幼保健院、X医疗集团、
13 家民营医疗机构、19 个诊所和 210 个定点零售药店（连锁
药店随机抽取30％），采取日常考核与现场考核相结合的方式，
进行 2023 年度定点医药机构年度考核。根据考核结果，与符合
条件的两定机构签订 2023 年两定机构服务协议，以协议管理规
范医疗行为，进一步增强维护医保基金安全的意识，规范使用
医保基金的行为，持续提升医保基金使用效能。
（二）考核问题整顿
召集两定机构年终考核小组开展两定机构年终考核发现问题
讨论会，针对2023 年度定点医药机构年度考核中低于80 分的，
根据问题清单再次部署督查落实工作，确保上年度年终考核发
现问题整改到位，对整改不积极、敷衍了事的两定机构纳入医
保基金重点监管黑名单，对于违规违约使用医保基金的行为，
按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《XXX 医疗保障定点
机构服务协议》严肃处理。
（三）两定医药机构违规问题自查整改“回头看”
汇总2023 年度我X基金监管查处问题形成《自查自纠整改
重点问题清单》，明确违规行为、基本概念、违规事项及说明，
指导定点医药机构开展自查自纠，通过填写问题清单，列明自
查的问题和整改落实情况，将自查自纠违规问题涉及的医保基
金退回医保基金账户，同时作出书面整改承诺。自查自纠采取
集中约谈会、推进会等形式，在会上对自查自纠工作和《自查
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关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案为进一步巩固打击欺诈骗保，守护医保基金行动成果，将专项行动常态化，保障医保基金安全，顺利开展XXX医保基金安全规范年行动，特制定本方案。一、总体要求（一）指导思想为贯彻落实国家医保局关于持续加大医保基金监管力度的要求，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，开展XXX医保局2023年基金监管安全规范年行动，强化常态化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖的医保基金监督检查，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，不断提高人民群众安全感幸福感。（二）监管对象全X医保定点医药机构（含村卫生室）、医疗保障经办机构（含商保机...
