202X年县医疗保障局工作总结和有关工作计划
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2024-05-07
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X 县医疗保障局成立于 2019 年，自我局成立以来，医疗保障工作坚持以习
近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府的坚强领导下，在
省局、市局的指导帮助下，X 县医保局认真落实全省医疗保障工作会议暨重点
工作攻坚年会议精神，将维护人民群众健康放在首要位置，聚焦疫情防控、公
共服务、医保改革三大重点，以基本医保、大病保险、医保扶贫三重保障全覆
盖为目标，出实招、强基础、解民忧、促创新，为全县高质量发展筑牢了“医
保网”，让医保惠民更贴心、更暖心，倾力打造医疗保障“X 模式”“X 样板”。
X 县医保服务窗口荣获 X 省第一批医保经办服务标准化窗口，X 县医疗保障局被
省委省政府授予“X 省脱贫攻坚先进集体”。
一、精细保障各环节，打造医保扶贫“X 样本”
（一）织牢医保扶贫“兜底网”，确保贫困人口参保全覆盖。围绕打赢脱
贫攻坚战、全面建成小康社会这一目标，把医保扶贫作为重要政治任务、重大
民心工程，建立问题台账，实行“销号行动”，确保贫困人口参保不落一户、
不漏一人。一是畅通“信息链”，构建“数据网”，夯实第一基础。打破信息
壁垒。联合县扶贫数据信息专班，主动与民政、公安、残联等部门对接，核准
全县贫困人口人员明细，实现数据信息共享共用；实行动态管理，对全县医保
扶贫工作情况统计分析和扶贫对象动态管理，反复比对各类人群数据库，对贫
困户医保数据进行核准；严格申请审核，对各乡镇报送的申请材料进行审核，
对审核通过人员做扶贫标识，确保参保人员次年正常享受医疗保险报销待遇。
二是坚持“三步走”，定期“回头看”，形成闭环机制。第一步参保初筛：针
对贫困人口信息动态调整，将新增脱贫享受政策人员、即时帮扶人员、低保、
特困人员及时纳入医保扶贫的保障范围，并对初筛问题进行整改。第二步交叉
对比：导出医保系统内所有免缴费人员明细，与扶贫信息专班提供的人员明细
进行二次校对、交叉对比，对新发现的个别免缴费认定人员存在漏做的问题，
即时补做免缴费认定。第三步核实反馈：第二次整改后，将医保系统内所有免
缴费人员明细与精准扶贫标识明细进行第三次校对，比对结果及时反馈给县扶
贫数据信息专班，进行“精准识别、即时整改”，确保万无一失。在三步走的
同时每一步都进行“回头看”，将问题整改贯穿于全过程，查缺补漏，纠正偏
差，形成了闭环管理模式。三是破解“新难题”，提升“精准度”，巩固工作
成效。工作中，我们坚持问题导向，及时梳理发现的 8 个方面的问题（①对贫
困人员失联的②对贫困人员死亡的③对脱贫不享受待遇人员④对精准扶贫人员
在县外参保的⑤对贫困人口参加城镇职工基本医疗保险的⑥对贫困人口个人缴
费的⑦对贫困人员信息错误的⑧对贫困人口无参保缴费信息的），逐一制定方
案予以解决。这一典型经验做法得到了省市医保部门的充分肯定，在全省医保
系统工作会议上做典型发言，并得到省局发文推广。
（二）以服务为先导，突出常态长效，确保贫困人口慢性病待遇全覆盖。
贫困人口慢性病待遇是医保扶贫的关键环节，我局把贫困人口慢性病作为突破
口，主动担当，深耕细作，探索创新，打通医保扶贫“最后一公里”。一是靶
向施策，推动贫困人口慢性病服务“精细化”。从精准摸底排查、全面主动服
务、快速鉴定发证、精细落实服务四个方面上下足功夫，充分利用医保信息系
统大数据与扶贫系统的数据筛查，定期筛查出有住院信息尚未办理慢性病人员
名单，分别建立贫困人口慢性病已办理和未办理人员数据库，定期调整更新。
委托基层医疗机构开展就近办理，开通电话、微信群、QQ 群等周末、节假日预
约办理和容缺办理。二是动态管理，推动贫困人口慢性病服务“常态化”。
联合县卫健局印发《X 县贫困人口慢性病动态管理机制工作实施方案》，
建立慢性病动态管理机制。家庭医生团队在开展健康管理服务时，要仔细检查
贫困群众近期健康状况，是否有门诊就医需求，是否办理门诊慢性病证，是否
需要增加慢性病病种。同时建立慢性病动态管理奖惩机制，将医保扶贫慢性病
动态管理工作纳入年底考核项目，并作为各医院家庭医生签约费发放重要依据。
对未按时间节点要求填写的或经核实所记录内容不准确的，及时督促进行整改，
将动态管理落到实处。三是上门入户，推动贫困人口慢性病服务“零距离”。
联合县卫健局制定了《X 县为慢性病贫困患者送医送药上门服务工作实施方
案》，精准确定服务对象、精准确定服务事项、精细化制定方案，对全县患有
慢性病和“两病”的失能、半失能人员，经家庭医生核实确有送医送药上门服
务需求，依托家庭签约服务团队为其制定个性化健康方案，每月一次为其送药
上门，同时建立上门服务咨询联系卡和详细的信息台账，形成“医生+“两病”、
慢性病患者”服务模式， 增强贫困群众的获得感、幸福感。
（三）以惠民为宗旨，坚持精准精细，持续提升贫困群众获得感。一是
“一站式”结算暖民心。目前我县同市内所有医疗保险协议管理定点医疗机构
实现了贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一窗式受理、一站式服
务、一单式结算”。同时推动市内、省内异地就医联网结算，建立跨省异地就
医即时结算合作机制和异地就医协管机制，实现与市外16000 余家定点医疗机
构联网结算，基本医疗和大病保险在市外“一站式”结算，真正实现“让信息
多跑腿、群众少跑路”。二是“三降低、四提高”解民忧。从门诊到住院、从
基本医保到大病保险，我局还推出了“三降低、四提高”医疗保险精准扶贫政
策。所谓“三降低”，即降低慢性病门诊、住院和大病保险起付标准，大病保
险不设起付线。所谓“四提高”，即慢性病、住院医疗费报销比例均提高
10%，大病保险各报销段报销比例比普通参保患者提高5 个百分点，提高大病保
险最高支付限额，大病保险取消最高支付限额。三是“医疗救助、再救助”帮
民困。对扶贫对象在市内“三个一”定点医疗机构就医的，实行“一站式服务、
一窗口办理、一单式结算”的救助；对在非“一站式”医疗救助医院就医的扶
贫对象，主动全覆盖做好医疗救助金的人工计算和发放，充分利用大数据，通
过医保结算系统获取全部人员就医数据，计算出救助金额，统一发放到扶贫对
象本人的社保卡内，让每个救助对象及时足额得到救助。在基本医保、大病保
险、医疗救助制度框架内建立扶贫对象人员重特大疾病再救助制度。截至目前，
我县建档立卡贫困群众、低保、特困等重点救助对象 21477 人次，支出医疗救
助资金910 万元。
二、多措并举抓宣传，民生工作群众满意度稳步提升。
（一）创新思路，医保宣传有深度。坚持医保政策宣传作为落实医保惠民
政策的重要抓手和根本途径。强化部门、镇街联动，形成医保政策宣传共同体。
先后制定《X 县医保政策“五进”活动实施方案》、《X 县医保政策宣讲工作流
程》，抽调业务骨干分成 5 个医保政策宣讲团，利用网格化形式到15 个镇街进
行政策宣讲。对包村干部、驻村第一书记、“两委会”班子成员及定点医疗机
构医保经办人员、村医等进行医保政策解读培训，发挥其纽带作用，力争使医
保政策能够传达到每一名参保人，进一步提高参保人医保法规政策知晓率，更
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X县医疗保障局成立于2019年，自我局成立以来，医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府的坚强领导下，在省局、市局的指导帮助下，X县医保局认真落实全省医疗保障工作会议暨重点工作攻坚年会议精神，将维护人民群众健康放在首要位置，聚焦疫情防控、公共服务、医保改革三大重点，以基本医保、大病保险、医保扶贫三重保障全覆盖为目标，出实招、强基础、解民忧、促创新，为全县高质量发展筑牢了“医保网”，让医保惠民更贴心、更暖心，倾力打造医疗保障“X模式”“X样板”。X县医保服务窗口荣获X省第一批医保经办服务标准化窗口，X县医疗保障局被省委省政府授予“X省脱贫攻坚先进集体”。一、精细保...
